СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: ___________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: _________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированного(-ой) по адресу: ________________________________, в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) ______________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: ____________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________, ____________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных индивидуальному предпринимателю Рекуненко Светлане Александровне, находящемуся по адресу: г. Санкт-Петербург проспект Сизова 20, корп. 2 кв. 104, с целью: разовой обработки персональных данных для заключения договора на оказание информационно-консультационных услуг и услуг репетиторства.
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, номер телефона, адрес электронной почты, _________________________ (иные данные).
Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие действует до "__"______ ____ г. Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

Приложение:

Доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) (при наличии) от "__"______ ____ г. N __ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

Субъект персональных данных (представитель):


"__"________ ____ г.